半月板修复(缝线、Fastfix缝合及MMII等各种固定方式)术后康复计划 为达到令人满意的康复治疗效果,患者应清晰的认识自身情况,从而能够更好的配合医生保证实施康复计划顺利实施。在使用本计划指导练习前,应仔细阅读完全部内容,并经医生许可后再予执行。1. 本计划所提供的方法及数据均按照一般常规情况制定,具体执行中需视自身条件及手术情况不同,在医生指导下完成。2. 功能练习中存在的疼痛,是不可避免的。如疼痛在练习停止半小时内可消退至原水平,则不会对组织造成损伤,应予以耐受。3. 肌力练习应集中练习至肌肉有酸胀疲劳感,充分休息后再进行下一组。练习次数、时间、负荷视自身情况而定,且应同时练习健侧。肌力的提高是关节稳定的关键因素,必须认真练习。4. 除手术肢体制动保护外,其余身体部位(如上肢、腰腹、健侧腿等)应尽可能多地练习,以确保身体素质,提高整体循环代谢水平,促进手术局部的恢复。5. 早期关节活动度(屈、伸)练习,应在康复医师指导下进行,不可自主进行,以免发生危险。6. 活动度练习后即刻给予冰敷15—20分钟。如平时或练习后感到关节肿、痛、发热明显,可再冰敷,每日2-3次。7. 附录中带有阴影一侧为患侧。正文半月板体部、前、后角损伤缝术后6周内患肢皆不完全负重(经医生允许可以部分负重),且术后1周内不进行屈曲练习,4周内被动屈曲练习在0-90度以内,4周内不进行主动屈曲练习。一.保护期——术后1天至4周(一)术后当天及术后1天:术后即刻加压包扎,抬高患肢,予以直夹板固定;麻醉消退后,开始尝试:1、踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节5分/组,1组/小时。(对于促进循环、消退肿胀、防止深静脉血栓具有重要意义)2、股四头肌(大腿前侧肌群)等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。在不增加疼痛的前提下尽可能多做。(大于500次/每日)3、腘绳肌(大腿后侧肌群)等长练习——患腿用力下压所垫枕头,使大腿后侧肌肉绷劲及放松 要求同上,大于500次/每日(二)术后2天:1、开始尝试直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床15㎝处,保持至力竭。10次/组,2—3组/日2、开始各方向抬腿练习,30次/组,2—4组/日,组间休息30秒。(三)术后1周:1. 继续并加强上述力量练习(四) 术后2-4周:1、继续并加强上述力量练习;2、开始“踢皮筋”练习,以加强腿部力量。30次/组,组间休息30秒,4组连续进行,2-3次/日。3、每周被动屈膝角度增加10°左右(一周60°、二周70°、三周80°、四周90°)(五)术后4周:1、强化力量练习;2、被动屈膝至90°;3、开始主动屈膝;4、开始练习旋转小腿,范围至刚刚自然停止为止;5、开始部分负重,负荷大约为体重的三分之一至二分之一;二.恢复负重期——术后5-7周此期不得过多行走,否则极易引发关节肿胀和积液,影响功能恢复及组织愈合。1、术后6周,患肢负重逐渐增加,术后八周可完全负重;负重及平衡练习——保护下双足分离,在微痛范围内左右交替移动重心,逐渐过渡至单腿完全负重站立,5分/次,2-3次/日。——双足前后分离,移动重心,逐渐过渡至单腿完全负重站立。2、术后5-7周,继续进行膝关节被动屈曲练习,每周10度进展,但被动活动角度维持在120°;3、屈伸膝0-30°力量练习,30次/组,2—4组/日,组间休息30秒;4、屈膝30°半蹲:2分/次,休息5秒,连续10次为1组,2-3次/日。三.恢复活动期——术后8周至8周后1、术后八周患肢可完全负重;2、术后八周可被动屈膝超过120°,并可自行主动膝关节活动练习;3.、可开始“勾腿”练习。以加强大腿后群肌力。应静力练习,屈至无痛角度保持10—15秒,10次/组,4组/日。可开始前后、侧向跨步练习。20次/组,4组/日。5、固定自行车练习,无负荷至轻负荷。10-20分/次,2次/日。6、运动员术后三个月可以开始专项运动基本技术动作的训练。但必须循序渐进!※ 必要时可戴护膝保护,但只主张在剧烈运动时使用。五、恢复运动期:(3个月后)目的:全面恢复运动或剧烈活动。1、逐渐恢复剧烈活动,或专项训练。2、强化肌力,及跑跳中关节的稳定性。3、通过测试,患健肌力达健侧85%以上,运动中无痛,无明显肿胀,则可完全恢复运动。
做完膝关节前交叉韧带重建术后,康复这个环节就相当重要,南方医院创伤骨科康复医生豆勇刚,将多年帮助患者康复的心得告诉大家。一、肌力锻炼前交叉韧带重建术后功能锻炼非常重要,与手术效果息息相关。不同的手术医生可能会选择不同康复方案。现在综合性的大医院注重科室病床的周转率,患者住院天数大大缩短,住院期间的功能康复做的现对较少。而重建术后的康复在术后3周后才逐步增加,这个时间患者基本在家里恢复,甚少病人有条件继续进入康复中心康复。对患者而言,出院后会疑惑:接下来要做些什么?怎么做?注意什么?能不能坚持下去?多数患者复诊抱怨不知怎样锻炼、即使知道方案,锻炼的有效性也大大折扣。个人把康复计划总结3个方面:肌力锻炼、关节活动度、步态训练,今天讲肌力锻炼。先提一下移植物的转归规律:重建手术时移植物强度最大,然后经历坏死、再血管化和塑形重建。坏死期的重建物强度下降,再血管化和塑形重建期的重建物强度逐步增加。在功能康复中要重视移植物的固定方法及其生物学固定。一般而言,力学止点重建约需3~6周。功能恢复在4~6个月完成。出院后2~3周内,支具锁定在0°,股四头肌收缩训练,直腿抬高练习,直到能完全控制股四头肌(即直抬腿练习无痛和(或)无股四头肌迟滞)。3周后拆除支具的情况下进行肌肉练习:静蹲(闭链)练习和伸膝(开练)练习,最好选择静蹲练习,它可以减少向后剪切力。随着肌力的控制性增强,可负重静蹲,有条件的可在家附近健身房练习腿撑(闭链)和伸腿抗阻练习,若没有条件,在家模拟也可以。另外在家附近找个斜坡路,在斜坡路上倒走练习,可逐步增加斜坡路的倾斜角度,也可增强股四头肌肌力。静蹲练习原则:腰垫软球背靠墙双足距离肩宽足离墙软球加大腿长度的距离后慢慢下蹲,至痛点时稍往上移,如无痛点则下蹲至大腿与地面平行后开始用力,用力时脚尖抓地,腰背顶住软球用力,保持正常呼吸,用力收缩10秒放松10秒,3次收缩放松为一组,每天要求完成6组左右,注意保持正常呼吸。腿撑(闭链)练习原则:仰卧在腿撑器械上,以肩膀阔度将双脚平放踏板上,把重量下降至双膝屈曲成九十度,慢慢利用脚踝(不能用脚趾)将重量推出,保持脚部微曲,当双脚伸直时,膝盖不能锁紧,停顿一会再慢慢把重量下降至原位,每个动作做3组,每组10-15次,隔天训练,给肌肉48小时的休息时间。腿伸(开练)抗阻练习原则:坐在伸腿器械上,把双脚放在脚垫位置,慢慢提升双脚,当双腿伸直时,膝盖不能锁紧,必须保持背部及臀部紧贴坐椅,慢慢把双脚屈曲至九十度,每个动作做3组,每组10-15次,隔天训练,给肌肉48小时的休息时间。二、关节活动度对于ACL术后活动度的恢复性训练进程,不同的手术医生推荐的方案会有差别,方案决定于:1固定韧带的方式和牢固程度;2术式的差别,例如半月板的情况;3医生的习惯;4病人的耐受度。以下内容目的不是讲膝关节活动的进阶方案,而是讲出院在家后的锻炼方法。伸膝训练:1患者在坐位或卧位时足跟部垫高,使重力以低负荷牵伸患膝,也就是悬空膝盖。2若术后3周后仍有伸直受限,在家自制沙包或米包置于膝关节背侧压迫,此时能感知膝关节下方有牵伸感,此为沙包压迫。屈膝训练:1.被动屈膝通过悬垂小腿,靠重力被动屈膝。2.主动屈膝若有困难,可用对侧健肢帮助患肢进行主动屈伸练习。也可用外力作用于小腿远端进行被动屈曲练习(外力:家属用双手在小腿远端加力,或自制滑轮牵引等,只要能借助的外力都可使用)。 关节锻炼要循序渐进,不可操之过急。过程往往是枯燥乏味。家庭有条件可配置一台功率自行车练习,可增加肌力、关节活动度。随着恢复,可进行小范围静蹲或者重心转移,弓箭步练习。另外切记,这些活动度练习不能在负重的情况下进行,有疑问时及时询问医生。
膝关节前交叉韧带(ACL)损伤是常见运动伤,危害很大。很多人知道韧带重建手术是关节镜做,是“微创”,却不知道手术大概是个什么样子。今天,罗老师将针对几个方面做一个系统的介绍。一、前交叉韧带重建手术,采用什么肌腱好?前交叉韧带(前十字韧带,ACL)损伤后,若需修复,只能移植一条肌腱到膝关节,重建一条新的韧带。选用什么材料重建的韧带质量最好呢?移植材料分三类:1、自体肌腱(a腘绳肌腱,b髌骨腱骨);2、异体肌腱;3、人工韧带。自体腘绳肌腱:切取创伤小,对功能影响小,愈合速度稍慢于自体髌骨腱骨。适合大部分患者,是所有材料中的首选自体髌骨腱骨:切取创伤大、疤痕大,术后遗留疼痛的可能性也稍大,但其愈合最快,所以适用于急于恢复运动能力的运动员。 异体肌腱:质量较难保证:如果取自于老年人,质量可想而知;异体肌腱需要多个处理工序,此过程也会进一步降低其强度。实践证明,使用异体肌腱重建十字韧带,远期效果明显差于自体肌腱,术后再断裂率高。而且增加了感染疾病的风险。一般来说,自体肌腱材料不够时(比如多条韧带需要重建),才用异体肌腱补充。人工韧带强度高,术后能很快恢复运动功能,但其没有活性,材料疲劳和使用寿命问题仍有争议,价格也昂贵。前交叉韧带重建,世界上的现状是大部分采用自体腘绳肌,也是我们科室的首选。另外,据我所知,国内好的运动损伤中心,都已基本摒弃了异体肌腱重建前交叉韧带。二、术前很多患者知道重建手术是关节镜做,是“微创”,却对如何住院、如何手术一头雾水,在网上查来查去,也没搞明白手术大概是个什么样子,选哪种麻醉,花多少钱…..罗老师以一个典型病例来介绍这种手术,先讲术前。病例资料:24岁青年男性,体育专业生,踢球多年至今,左膝关节反复扭伤5年。扭伤后膝关节肿胀,休息后消肿,可继续踢球。伤后爆发力下降,不敢变向过人。听到上述描述,医生已经怀疑前交叉韧带损伤的可能性。遂进行查体,下图描述的是专门用于前交叉韧带的检查(Lachman试验),该患者为2-3度阳性,“软性止点”,基本确定ACL完全断裂。MR检查:接下来,需要核磁共振平扫(MR)来确定关节内其他结构的情况。尤其是明确半月板的情况,对于ACL陈旧性断裂,半月板撕裂的可能性很大。有经验的膝关节医生可以通过MR制定较详细的术前计划,最重要的是确定半月板是否能够缝合,缝合多少针,因为缝针数与费用息息相关(再说一遍,医疗费用不管贵贱,不是医生定的)。术前计划:该核磁共振显示:1前交叉韧带股骨端撕裂,拟行自体肌腱移植重建;2内侧半月板损伤,桶柄状裂的可能性大,没有缝合机会;3外侧半月板后角撕裂,可以修复,需要缝3针左右。总费用3万余元(全自费情况下,包括重建韧带、缝半月板、手术费、麻醉费、支具费等)。住院:向患者说明关节内受伤情况与大概费用后,患者入院,行术前常规抽血、胸片、心电图检查,等待手术,整个住院时间需5-6天。三、术中 罗老师继续介绍这种手术。照片是手术室台下参观人员随意手机拍的,不是刻意的讲课或教学图片,所以,有些步骤没照到,效果也一般,好在不血腥。
前交叉韧带重建术后康复练习中的几个容易遗漏的小问题 2017-04-18 关节镜学会 1. 伸直练习大家普遍重视屈膝功能的练习,每天都会按照康复计划的要求练习屈膝,但膝关节的伸直练习同样重要,要知道屈膝角度差5度,只有您下蹲上厕所时才有明显感觉;而伸直角度差5度,别人就能明显看出您走路双腿不一致。我一般要求病人从手术后第二天就开始膝关节的压直练习(手术侧足跟垫在一个枕头上,膝关节下方悬空,膝关节上方根据需要可以放置一个1-2kg的小沙袋),能一直保持每天练习伸直15-20分钟,一直到术后半年。 2. 冰敷 一定要在每次屈膝练习后冰敷,注意不是练习完后觉得关节不肿就不需要冰敷了! 冰敷最好使用冰箱中冻好的冰块,放到双层塑料口袋中,再加上适量的水,做成冰水混合物。又服帖,同时效果好。 每次冰敷时间不能超过20分钟。 3. 行走不能代替专门的肌肉力量练习 一直有患者认为自己能走路了,而且能走很多路,就不注意腿部力量的专门练习了。 这是相当错误的观念,专门的力量练习是必须的,我经常和他们开玩笑说,你看足球运动员每天在跑步踢球,可他们一样还是需要专门的下肢力量练习。跑步不能专门帮您增长肌肉力量。 还是要多练习直抬腿、静蹲,还有在您手术医生允许后到健身房用专门的器械练习大腿前、后肌群的肌肉力量。 来源:北医三院 印钰教授
有患者咨询我关于韧带松弛的问题,想起自己以前曾经给健身教练和瑜伽教练写过的一篇文章,就发到好大夫的文章里,供大家参考。~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~带教年头多一点的瑜伽教练一定见过这样的学员:他(她)第一次到你的课堂,对瑜伽的体式一无所知,却可以毫不费力地跟着教练完成一些有难度的体式,比如骆驼式,比如莲花坐,横叉竖叉更是不在话下,甚至他(她)可以做到一些令常人咋舌的动作。下课后你禁不住问他(她):你以前真的没练习过瑜伽吗?他(她)告诉你从小就是这样的,没练过~~真是羡煞旁人! 从某种角度来讲,这与生俱来的令人羡慕的柔韧度真的是一种恩赐,是做教练的好苗子。事实上,有一些瑜伽教练就是因为可以“不费力地”把体式做好,练了几年后自己投入这一行,成为了教练。但从运动医学的角度来讲,李郅涵医师要作出提醒:这其中的一部分人,可能是患有一种叫“全身性韧带松弛症”的病症!全身性韧带松弛症,也叫良性关节过度活动症,主要的表现就是全身各个关节的活动度超出正常范围。当然通过长时间的努力训练,常人也可以拥有超常的柔韧性,而关节的韧带拉伤处理不当时,也会导致活动度增大或异常活动。但这种病症的患者由于韧带的结构发育异常,全身所有的关节周围韧带的保护作用都会减弱,从而导致关节活动度明显增大。全身性韧带松弛症的诊断:目前国际最常用的诊断标准是Beighton分级评分,它是将全身9个部位的活动度作为评估部位,分别是双肘伸、双腕屈、双膝伸、双侧小指伸和身体屈曲活动度(包括了脊柱和髋关节的屈曲)。每个部位有过度活动计为1分,共9分,得分超过4分的就可以诊断为此病。小指与手背角度超过90°大拇指能碰触到前臂肘关节超伸超过10°膝关节超伸超过10°体前屈手掌能贴紧地面(相信看过这些以后,你已经在测试自己了,以后你也可以很熟练地为自己的学员做身体评估啦!!) 不过,诊断为全身性韧带松弛症的人也不用太担心,一般情况下,如果不合并明显的运动系统畸形和障碍,它不会对身体直接造成明显的损害,不需要特殊的治疗。但这种病还是会有一些潜在的危害:由于韧带较松,所以在用力时,关节容易超过正常角度,肌肉韧带容易受伤;据目前研究的结果表明,全身性韧带松弛症患者出现背痛、落枕或是关节痛的几率大于常人,老年时容易患骨性关节炎;有些人的骨盆腔或是腹部肌肉的支持力会減少造成内脏脱垂;极少数患者在心脏方面有可能合并二尖瓣脱垂;在小孩子身上的表现可能是动作发展稍慢,手比较不灵巧,协调性、平衡感差,扁平足等,有些比较明显的会导致膝关节的不稳,髌骨习惯性脱位等。对于这类人群,不需去減少关节活动角度,但是要加强肌肉力量及耐力,来弥补一部分关节在活动时的稳定性。练习瑜伽和普拉提时,要更加注意核心的稳定和肩带、盆带的稳定性练习,避免关节超伸;小孩子可以使用较粗的笔或是握笔器来改善拿笔的姿势,防止手指关节的变形;如有扁平足可以用鞋垫及矫形垫。并且注意采取正确的站姿、坐姿和走路姿态。如果合并其他先天异常,导致髌骨习惯性脱位等情况,需要手术治疗。
主要病因为:1 软组织或骨结构异常导致的髌骨对线不良;2 髌骨形态变异,例如II型获III型髌骨;3 高位髌骨;4 股四头肌松弛无力,以股内侧肌明显;5 髂胫束至髌骨外侧有纤维束带,屈膝时紧张的纤维束带可拉髌骨向外侧脱位;6 胫骨外旋畸形;7 股骨外髁发育不良;8任何增加膝关节Q角的因素。临床症状及体征:1 患者有膝部的弥漫性疼痛,上下楼梯加重,疼痛位于膝关节前部,呈持续性钝痛。既往曾有一次或一次以上的外侧方向的髌骨脱出或错动 髌骨研磨实验可阳性 推髌试验阳性 屈膝位侧方推髌骨,髌骨一半以上超出外侧股骨髁缘。 恐惧试验阳性:侧方推挤髌骨时,患者反应过敏,拒绝侧推。辅助检查:X线 检查髌骨位置是否过高(侧位)或外移(轴位)CT检测髌骨是否有外移及双侧髌股关节面的对称性。MRI检查是否有关节软骨的蜕变。治疗如果病因不去除,保守治疗大多效果不好。手术治疗主要包括 1 内侧紧缩,外侧松解术;2 伸膝装置的近端重排手术,即股内侧肌止点移位术、缝匠肌移位术、伸膝装置延长术;3 伸膝装置的远端重排手术,即半腱肌移位术、髌韧带止点移位术;4 伸膝装置的远、近端联合手术;5 髌骨切除和股四头肌成形修补手术。
髌骨是维持膝关节稳定和伸膝力量的重要结构,我们把手放在膝关节前方,感觉到的圆形坚硬的结构就是髌骨,在膝关节屈曲过程中,髌骨和滑车构成的沟槽结构能防止髌骨向侧方脱位。一旦这种平衡被破坏,就会导致髌骨脱位(Patella dislocation)。直接外力如跪地、膝的髌骨部被踢、被撞等,或者间接外力如膝扭转,膝内、外翻等都可能引起髌骨脱位。另外一种情况是髌骨半脱位,髌骨半脱位实际上只是髌骨与股骨滑车面的关系不正常,并不是髌骨完全脱出到股骨滑车面外,也有是完全脱位复位后遗留下来的。髌骨脱位后应该怎么治疗?对初次发生髌骨脱位的患者,在急性期可以考虑保守治疗。保守治疗包括:手法复位,关节腔穿刺抽出关节内积血,并加压包扎,膝关节伸直位固定三周。反复扭伤导致的髌骨多次脱位,叫做复发性髌骨脱位;而每次膝关节屈曲髌骨都会自主向外脱出的叫做习惯性髌骨脱位,这两种情况通常需要手术治疗。髌骨脱位的手术治疗方法非常多,常见的有股四头肌内侧头髌前移植术,胫骨结节髌腱附着点内下移位术,以及髌骨切除术等,这些传统术式纠正脱位来讲比较彻底,但往往创伤大,恢复慢。关节微创外科发展以来,对这一疾病也出现了很多微创的治疗手段,考虑到一些患者的解剖变异不大,希望短时间康复、要求皮肤切口美观的患者,采用关节镜下髌骨内侧支持带的紧缩缝合或重建,结合外侧支持带松解的手术也取得了很好的效果,为广大患者所接受。
1.手术当天:麻醉消退后,开始活动足趾、踝关节。(1)踝泵——用力、缓慢、全范围屈伸踝关节。(2)股四头肌等长练习——即大腿肌肉绷劲及放松。应在不增加疼痛的前提下尽可能多做。(3)术后冰敷24小时,(4)术后24小时后可扶拐下地行走,但只限去厕所等必要活动。2.术后第2天:(1)继续以上练习。(2)踝泵改为抗重力练习。(3)开始直抬腿——伸膝后直腿抬高至足跟离床40㎝处,保持5秒。30次/组,3-4组/日。(4)可以在支具保护下负重。3. 术后第3-7天:(1) 继续并加强以上练习。(2)术后48小时开始轻柔的被动活动和功能锻炼,防止关节粘连。4. 术后2-4周:(1)继续并加强以上练习。开始足外旋位直腿抬高练习。每日抬腿可达1000次。(2)术后第2周始支具解锁,开始一定范围的活动训练。(3)4周内不允许屈曲超过90度。(4)每日内推髌骨练习。5. 术后5-8周:(1)继续并加强以上练习。(2)支具固定8周去除。(3)术后8周膝关节屈曲不超过120度。
复发性髌骨脱位:初次髌骨脱位以10-17岁女性多见,一般会摔倒在地,大部分病人感到髌骨向侧方错动,髌骨脱位后常自行复位,故容易漏诊、误诊,易被患者或家长当做普通的膝关节扭伤,导致不能及时就诊,从而延误病情。髌骨向外侧脱位时导致膝关节内侧软组织撕裂,复位时髌骨内侧面和膝关节外侧发生撞击,因此疼痛比较剧烈,膝关节肿胀一般也比较明显。对于髌骨脱位不能自行复位时,可以把膝关节伸直或将髌骨向内侧推一下就可复位。初次髌骨脱位后再次脱位的几率一般20%-30%以上,多次脱位不仅影响患者正常的学习、生活及运动,而且会造成无法治愈的膝关节软骨损伤,导致骨关节炎的发生。复发性脱位患者除有一次以上的髌骨外侧脱位病史外,会经常有髌骨向外侧脱位的不稳感。如果髌骨脱位两次以上,影响正常生活和运动,建议手术治疗,手术不仅可以稳定髌骨,减少髌骨脱位的复发,而且还可以减少脱位对关节软骨造成的损伤。但是,如果髌骨脱位复发间隔时间较长,甚至数年才脱位一到两次,日常生活不受影响,也可以考虑保守治疗。加强股四头肌力量练习,运动时可以使用髌骨稳定护膝,一般普通的开孔护膝就可以,带上护膝不要影响伸屈活动和穿衣服,睡觉时一般不用带,使用时固定不要太松。尽量避免容易引起髌骨脱位的动作(比如患膝屈曲外翻或急转身等),尤其是下蹲时双膝尽量向两侧分开。髌骨脱位患者常伴有膝关节解剖发育异常,包括髌骨形态发育不良、滑车发育不良、髌骨外倾、高位髌骨、胫骨结节滑车沟距离(TT-TG值)偏大、胫骨外旋偏大、股骨前倾角增大和关节松弛等,需要根据患者的年龄、活动能力和影像学检查评估来选择合适的手术方式,目前髌骨脱位手术方法包括内侧髌股韧带(MPFL)重建、内侧支持带紧缩、胫骨结节移位、外侧支持带松解、滑车成形、胫骨近端旋转截骨和股骨远端外旋截骨术,内侧髌股韧带重建术是最主要的手术方法。对于患者和有些医生来说,由于相关知识和临床经验有限,不知道该如何选择合适的手术方式。我们研究发现,对于胫骨结节外移偏大的髌骨脱位患者,单纯MPFL重建手术就可以达到满意的临床效果,不需要同时行胫骨结节移位手术(TibialTubercleOsteotomyMayNotProvideAdditionalBenefitinTreatingPatellaDislocationwithIncreasedTibialTuberosity-TrochlearGrooveDistance:ASystematicReview.SongYi-Fan,WangHai-Jun,etal.Arthroscopy.2020)。Liu等报道121例MPFL重建手术,92%患者滑车重度发育不良,术后平均随访44个月,只有3例再次发生髌骨脱位(ClinicalOutcomesAfterIsolatedMedialPatellofemoralLigamentReconstructionforPatellarInstabilityAmongPatientsWithTrochlearDysplasia.LiuJN,BradyJM,etal.AmJSportsMed.2018Mar)。因此,对于滑车发育不良的髌骨脱位患者,只做MPFL重建手术即可达到满意的临床效果,而不需要做滑车成型手术。目前对于存在骨性发育异常的髌骨脱位患者是否需要做截骨手术仍有争议,一般来说,各种截骨手术并不能明显增加临床效果,而且手术越复杂、创伤越大,术后康复就会越困难。根据我自己近千例髌骨脱位手术的临床经验和目前的文献资料,对于复发性髌骨脱位患者,不管存在什么样的解剖发育异常,一般都可以单纯只做MPFL重建手术,如果外侧支持带紧张,同时做外侧支持带松解,即二联手术,术后效果大都很好,髌骨再次脱位的几率非常低。我个人建议尽量不要做各种截骨手术。对于骨骺闭合的患者,我一般使用股薄肌腱重建MPFL。髌骨侧使用单骨道,股骨侧使用一枚可吸收挤压螺钉固定移植物(见下图)。准确的骨道位置和适当的移植物张力是MPFL重建手术的关键,我们提出了一种新的股骨骨道定位方法,准确率可达94%?(UsingAnatomicLandmarkstoLocateSchottle'sPointwasAccuratewithoutFluoroscopyDuringMedialPatellofemoralLigamentReconstruction.WangHai-Jun,SongYi-Fan,etal.Arthroscopy.2021)。采用新的定位方法,在关节镜下也可准确定位股骨骨道位置,目前我已做了微创全关节镜下内侧髌股韧带重建手术上百例,不仅创伤小,而且伤口也较切开手术美观(伤口见下图)。韧带固定时一定要宁松勿紧,但术中容易固定偏紧,固定太紧的话术后屈膝练习会比较困难,还会增加髌股关节软骨损伤的风险。对于骨骺未闭合的患者,不能在股骨内髁钻骨道,我一般使用大收肌腱重建MPFL,保留大收肌腱的股骨止点(见下图)。大收肌腱的止点并不是MPFL的股骨解剖止点,因此重建的韧带等距性不是很好,另外,髌骨侧韧带的固定有时也存在问题,术后复发率一般10%左右,我有几例患者术后髌骨再次脱位,又重新取股薄肌建二次重建MPFL。一般来说,女孩子满13周岁和男孩子满15周岁,即使骨骺没有完全闭合,膝关节生长的余量一般不超过1cm,可以正常取股薄肌腱在股骨内髁上钻骨道重建MPFL。习惯性髌骨脱位:部分患者每当膝关节屈曲到一定程度时,髌骨就向外侧脱位,称为习惯性脱位(如下图左膝)。严重者无论膝关节伸直还是屈曲,髌骨都处于脱位状态,称为持续性脱位。患者股四头肌明显萎缩,下肢无力、打软腿,甚至行走困难。习惯性髌骨脱位的主要发病机制是股四头肌发生了外旋,同时股四头肌外侧头和外侧支持带挛缩,髌腱挛缩导致伸膝装置短缩,由于手术很难纠正股四头肌的外旋和髌腱的短缩,因此习惯性髌骨脱位的治疗比较困难,严重的话甚至无法手术。因此一旦发现习惯性脱位就应该尽早手术,早期手术才有可能恢复髌骨的正常位置。一般来说,习惯性髌骨脱位通过手术也很难使髌骨位置复位良好,与健膝相比,术后髌骨大都会出现轻度外移,但一般不影响患者的正常生活和运动。下面是一例11岁女孩的片子,右膝发生习惯性髌骨脱位10个月左右进行了手术治疗,术后7个月基本恢复了正常生活和运动,屈膝30、60和90度轴位X线片显示髌骨位置良好(上图)。?下面是一例22岁女性患者的片子,左膝习惯性髌骨脱位10年,术后7个月膝关节伸屈角度正常,可正常行走,屈膝30、60和90度轴位X线片显示髌骨位置良好(下图)。由于习惯性髌骨脱位患者存在髌腱挛缩,因此术后屈膝练习会比较困难,而且时间较长,一般需要3-4个以上才能屈膝角度正常,术后虽然可以通过康复锻炼拉长股四头肌而使屈膝正常,但左膝仍低位髌骨(下图)。习惯性髌骨脱位一般手术创伤比较大,切口也比较长(如下图手术切口,外院手术)。我一般采用小切口(如下图所示三个小切口)手术治疗习惯性髌骨脱位。
记者问:股骨头坏死的早期典型症状会有哪些?郑昱新:早期最常见的症状就是表现为髋关节的疼痛。很多患者可能也会有误区,会觉得大腿外侧的疼,或者是老百姓讲的屁股疼都认为是股骨头坏死。真正的股骨头坏死的疼通常